■ 건축법 시행규칙 [별지 제22호의5서식] <개정 2020. 10. 28.>
허가권자가 지정하는 감리대상 건축물 제외 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	7일
• 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
① 건축주	성명(법인명)	생년월일(사업자 또는 법인등록번호)
주소 (전화번호: )
전자우편 송달동의	「행정절차법」 제14조에 따라 정보통신망을 이용한 각종 부담금 부과 사전통지 등의 문서 송달에 동의합니다.
[ ] 동의함	[ ] 동의하지 않음
건축주 (서명 또는 인)
전자우편 주소	@
② 공사 개요	대지위치
지역지구		층 수	지하 지상
대지면적	㎡	건축면적	㎡
건축연면적		구 조
용 도		건축허가일 /허가번호
③ 설계자	성명	(서명 또는 인)	자격번호
사무소명	신고번호
사무소주소	(전화번호 : )
④ 허가권자 감리자 지정 제외 사유	[ ] 「건축법 시행령」 제19조의2제6항에 따른 신기술(「건설기술 진흥법」 제14조에 따른 신기술 중 건축물의 주요구조부 및 주요구조부에 사용하는 마감재료에 적용하는 신기술)을 보유한 자가 그 신기술을 적용하여 설계한 건축물
[ ] 「건축법 시행령」 제19조의2제7항에 따른 건축사(공사감리 지정을 신청한 날부터 최근 10년간 「건축서비스산업 진흥법 시행령」 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 설계공모 또는 대회에서 당선되거나 최우수 건축 작품으로 수상한 실적이 있는 건축사)가 설계한 건축물
[ ] 설계공모를 통하여 설계한 건축물
「건축법」 제25조제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조의4제1항에 따라 위와 같이 허가권자가 지정하는 감리대상 건축물에 대해 제외를 신청합니다.
년 월 일
건축주 (서명 또는 인) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 「건축법 시행령」 제19조의2제6항에 따른 신기술을 보유한 자가 그 신기술을 적용하여 설계했음을 증명하는 서류 2. 「건축법 시행령」 제19조의2제7항에 따른 건축사임을 증명하는 서류 3. 설계공모를 통하여 설계한 건축물임을 증명하는 서류로서 다음 각 목의 내용이 포함된 서류 가. 설계공모 방법 나. 설계공모 등의 시행공고일 및 공고 매체 다. 설계지침서 라. 심사위원의 구성 및 운영 마. 공모안 제출 설계자 명단 및 공모안별 설계 개요
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인								처리기관
								허 가 권 자
	신청								▶	접수
												▼
										서면 조사
												▼
										관계기관 사실 조회
												▼
	통보					◀				허가권자가 지정하는 감리대상 건축물 제외 결정